如何认定意外伤害医疗保险中“外来的”“非疾病的”两个要件

摘要: 有某种身体症状并不意味着一定患有疾病,症状和疾病不能混同,伤害的真正原因是否是身体自身的疾病,此时若保险公司认为伤害是由于自身疾病引起的,需要承担举证责任。

10-08 19:25 首页 君厚险法

作者:王丹 北京铁路法院网,http://bjtlfy.chinacourt.org/public/detail.php?id=3130



【裁判要旨】

如何认定保险事故是否符合保险条款约定的“意外伤害”,外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。如果伤害是由于自身疾病引起的,显然不符合“外来的”“非疾病的”这两个要件。因身体的某种症状如头晕等导致溺水或跌倒致伤,需要考虑伤害的真正原因是否是身体自身的疾病因为有某种身体症状并不意味着一定患有疾病,症状和疾病不能混同,此时若保险公司认为伤害是由于自身疾病引起的,需要承担举证责任。

【基本案情】

2003年程某与某保险公司订立健康保险合同,险种为意外伤害医疗保险,被保险人为程某。保险条款约定,意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

2013年5月26日,程某骑电动自行车时因下雨路滑跌倒在自家门前,被旁人救起就医。2013年9月,村委会出具的证明显示“程某因下雨路滑不慎跌倒门前水沟,头部撞至围墙,当时被路人救起,发现头部两处受伤,手脚不听使唤、不醒人事,随即送往市人民医院急诊”,程某提供了事发当天天气情况网页打印件证明当天天气情况是雨天。

摔伤当日,程某去某人民医院就医,当日门诊病历、诊断证明书显示“软组织损伤,请口腔科、骨科会诊”,6月10日诊断证明显示“颈椎间盘突出症”,某人民医院外科入院记录显示“现病史:患者一周前由于头晕有摔伤病史,后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”,既往史“一般健康状况:良好”,出院日期为6月10日。同年6月24日程某就诊于某附属医院,出院小结显示:“入院诊断:脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤),脊髓型颈椎病。出院诊断:脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤),脊髓型颈椎病”;“入院时主要症状及体征:患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒,双下肢自感麻木不适,患者为求诊治就诊于某人民医院,诊断为颈椎间盘突出症收治入院,患者为求进一步诊治,就诊于我院门诊,拟诊断为外伤性颈脊髓损伤收治我院……”。同年7月9日程某又就诊于某中医院,诊断结果为“脊髓损伤(外伤性)、颈椎病脊髓型”。

2013年9月保险公司以程某申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。程某遂起诉至法院请求保险公司给付保险金20000元。

【裁判结果】

北京铁路运输法院判决:某保险公司给付程某保险金一万一千三百二十元七角五分。判决后,某保险公司提起上诉。北京市第四中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

【裁判理由】

保险公司拒赔的理由主要是程某病历中显示“因头晕不慎摔伤”,“头晕”不符合条款中意外伤害定义中“外来的、非疾病的”,另程某诊断证明显示其患有颈椎病,该病是长期造成的,很可能是颈椎病导致头晕。

法院认为,首先,头晕是一种生理反应,并不必然是疾病引起的,保险公司亦未提供证据证明程某头晕是自身颈椎病造成的,也未举证证明头晕是由程某患有的其他疾病引起的;其次,程某受伤当天即去当地某人民医院就诊,门诊病历显示“病史:一小时前因外伤致全身多处疼痛;初步诊断:软组织损伤”,“请口腔科、骨科会诊”,上述证据可以证明程某在2013年5月26日中午摔伤的事实;第三,单纯的头晕不会导致“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)”,可见导致原告“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)”的直接原因是摔伤。因此,因摔伤导致脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)符合保险条款中关于意外伤害的约定,程某本次事故属于意外伤害医疗保险的保险责任范围,其实际发生的合理损失共11 320.75元,法院予以支持。


【裁判提示】

随着公众出行的增多,风险意识的增强,对人身意外伤害保险的需求也日趋强烈。意外伤害保险中认定是否属于“意外”关系到保险公司能否就某些死亡伤残事故进行赔偿。意外伤害保险的条款约定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”实践中,在确定一个保险事故是否属于意外伤害保险的保险赔偿范围,外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可,缺少任何一个,均不属于意外伤害事故。其中“外来的”强调事故发生的原因不是来自于体内,是身体外部的原因导致意外的发生,如不慎落水、交通事故、雷击;非疾病的”强调伤害不是疾病引起的,若伤害是由疾病所致,是人体自身产生的结果,不属于意外事故如心脏病发作导致死亡。因疾病导致的事故不能认定为意外伤害事故,但某些症状导致的事故如头晕、腹痛导致的摔伤、溺水等,并不一定是疾病导致的事故因为头晕、腹痛作为一种症状,并不必然是疾病引发的,即使没有疾病的人,也会偶尔发生。

另,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。”若保险公司认为伤害是由于患有疾病等因素引起的,不符合“非疾病的”等要件,需要承担举证责任。

此外,在认定某些比较复杂的保险事故的性质与原因时,如医疗事故、死亡是自杀还是意外,还需要具有专业技术的司法鉴定机构加以评定。



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